La relación del cirujano con sus complicaciones

Las complicaciones son un hecho inherente a la especialidades quirúrgicas. El cirujano está expuesto a las mismas complicaciones en sus pacientes que los compañeros no intervencionistas, derivadas en unas ocasiones de su actuación y en otras de múltiples factores exógenos. Pero además su propia actividad manual provoca consecuencias añadidas que pueden llegar a ser graves, desde secuelas postoperatorias de mayor o menor gravedad, hasta la muerte. Y todo ello sin necesidad de haber cometido ningún error y mucho menos aún, una negligencia.

Durante la formación del MIR tuve la suerte de que mis mayores me enseñaran dos cosas a este respecto. En primer lugar, que el que no opera no tiene complicaciones; o dicho de otro modo, que por el simple hecho de operar, las complicaciones vendrán ineludiblemente, por sí solas. Segundo, me inculcaron un principio básico: aprende a resolver tus complicaciones, no hagas nada que no vayas a saber arreglar.

Cuando un cirujano tiene una complicación en el quirófano sabe que lo primero que debe hacer es resolverlo como pueda. Para que tenga éxito es precisa una buena formación y temple... o un ayudante que los tenga.

Cuando ha ocurrido un suceso grave en el quirófano, al acabar y en los días siguientes se desarrolla un malestar que se puede agravar en función de la respuesta del paciente y allegados. No existen dos familias iguales, a las que se pueda informar de la misma manera y que respondan del mismo modo. Aunque en general se reconoce que lo básico es informar con veracidad y con sinceridad, los acompañantes no siempre responden, cuando la complicación has sido grave, de la manera más adecuada. Aunque en muchos casos la familia comprende que lo ocurrido es posible por el hecho mismo de ser sometido a una intervención quirúrgica, no son raras las reacciones verbales o incluso físicas de violencia, asociadas generalmente a una desconfianza que dificulta la relación médico-paciente y, por tanto, añade un factor de estrés a la situación que ha sufrido el cirujano (dejando por sentado, desde luego, que el más afectado es el propio paciente).

Así pues, ante una complicación severa el cirujano sufre por su propio sentimiento de responsabilidad y por la relación con el paciente/familia. En estos casos, y sobre todo en cirujanos jóvenes, es importante sentirse comprendido y arropado por los compañeros.

Todos los cirujanos se enfrentan a través de los años a casos que les preocupan seriamente durante periodos largos, de meses. Todos conocen la sensación de que un paciente se eterniza en la planta, o de que a la vuelta de vacaciones sigue ahí la "cruz" que dejó antes de irse. Sin embargo, una o dos veces en la vida se presenta un caso que realmente supone un impacto importante en la esfera emocional, de comportamiento o social y que por tanto afecta a su actividad profesional o incluso personal. Se describen sentimientos de culpabilidad, crisis de confianza, ansiedad, malestar, repercusión en la actividad quirúrgica, interferencia en la vida personal, preocupación por la pérdida de reputación en el medio laboral, o dificultad en la relación con los compañeros. En estos casos no existe un sistema establecido por el empleador, en nuestro caso los hospitales, para colaborar en la recuperación. El afectado debe recurrir a sus propias capacidades o a la colaboración de los compañeros para recuperarse.

De forma que "sólo" nos queda estar preparados técnicamente, al día en conocimientos, ser prudentes y cuidar la buena relación con los compañeros. Y si no, "haber elegido muerte".

La mujer del César, M.J. Mejuto

Cayo Julio César, Museo Romano de Mérida

Se ha hablado mucho estos sus últimos días sobre la plaza en propiedad que ha conseguido la ex-consejera de Sanidad y Dependencia de Extremadura, María Jesús Mejuto a través de unas oposiciones que convocó ella misma.

María Jesús Mejuto es cirujana, formada en Extremadura a pesar de su origen castellano leonés. Accedió a la consejería de sanidad y dependencia después de una corta carrera en la gestión hospitalaria en los hospitales de Mérida y Almendralejo. Sustituyó al frente de la consejería, la de mayor presupuesto de la comunidad, a Fernández Vara, presidente del gobierno  del que ella formó parte. No era miembro del partido socialista y su nombramiento se asoció en la calle a la necesidad de formar un gobierno paritario, más que a los méritos políticos o de gestión que hubiera demostrado.

Su acceso al cargo motivó la renuncia a participar en otro concurso-oposición al que se había presentado previamente. En el tribunal de la especialidad creo recordar que estaba el gerente del hospital de Mérida, valedor político de la Dra. Mejuto. Probablemente hubiese accedido a una plaza en propiedad en esa ocasión, puesto que en aquella época y en Extremadura, en las oposiciones prácticamente se convocaban tantas plazas como aspirantes había. 

Por tanto, en mi opinión formar parte del gobierno extremeño le supuso retrasar la obtención de la plaza.

He hecho oposiciones en tres comunidades autónomas. En casi todas las ocasiones hubiese acertado el 80% de los aspirantes que consiguieron finalmente la plaza. Que las oposiciones sean por comunidades autónomas o servicios de salud ha hecho que en la mayoría de las especialidades no se convoquen más de 8 a 15 plazas, y los aspirantes estén en una relación de máximo tres o cuatro a uno. Naturalmente con excepciones. En estas condiciones desplazadas, habitualmente, han terminado en manos de los más antiguos. Dicho de manera coloquial, la mayoría de la gente sabía cuál era su oposición y el cual no tenía opciones. Evidentemente, y con humor, cualquier profesional propietario considera que todas esas oposiciones estaban amañadas, excepto la propia.

Recuerdo las oposiciones en una de esas comunidades autónomas, en la que si salían seis plazas y había 40 candidatos, 6 personas sacaban un nueve mientras los demás se quedaban por debajo del seis. Exactamente lo que ha ocurrido en Extremadura, salvo que la única persona que ha quedado por encima del nueve es la ex consejera.

No seré yo quien diga que conocía las preguntas, pero esa sospecha la hemos tenido todos. El presidente del tribunal era el Jefe de Servicio actual de la unidad en la que ella realizó la formación especializada. Está por decidir si el jefe de servicio de un hospital es un cargo político o no. En teoría no, pero los que estamos dentro sabemos que en la mayoría de las comunidades autónomas, los jefes de servicio más recientes son extensiones de las Direcciones de los hospitales y, por ende, cargos políticos.

No seré yo quien diga que no está muchísimo más capacitada para el puesto que ha conseguido que el resto de candidatos. Ni seré quien afirme que los profesionales de la cirugía en Extremadura sean tan incapaces que la inmensa mayoría suspendan un examen. Pero ambas cosas me parecen altamente improbables.

Por tanto, este caso no es más que una demostración del funcionamiento habitual de la política española y de las oposiciones los servicios de salud. Resumiría el caso de la siguiente forma:

Ex-consejera que accedió al puesto sin experiencia política o gestora previa, renuncia a presentarse a unas oposiciones en las que probablemente hubiera obtenido plaza, para presentarse a otras en las que gana de manera inusualmente sospechosa.

Ya dice Plutarco en labios de Julio César "la mujer de César debe estar libre, no sólo de cualquier acto vergonzoso, sino incluso de cualquier sospecha de ello"

Enchufados

En estos días se habla mucho del Consejero de la Junta de Castilla-La Mancha que según una información periodística ha conseguido que operen a su esposa de una hernia discal saltándose todas las listas de espera. El consejero ha concluido que él no hecho nada feo, y que en realidad ha sido el médico el que ha adelantado en la lista a su esposa. El cirujano lo confirma.

En este asunto veo dos aspectos. Por un lado el hecho de que se pueda haber priorizado a una persona conocida pasando por encima del conjunto de sufridos asegurados. Y por otro lado la reacción de un político ante la evidencia de que se ha aprovechado de su posición en beneficio propio.

Para empezar por el final, no me sorprende que un político en España sea incapaz de asumir su error. Evidentemente, en cualquier país desarrollado este señor, abrumado por la vergüenza, si se confirmara el trato de favor, dimitiría. En España, donde los políticos están acostumbrados a ser reelegidos incluso cuando es más que probable que sean unos chorizos, ¿quién va a dimitir por semejante tontería? Bueno, pues yo creo que este señor debería irse si se confirma que se aprovechó de su posición. Por decencia.

Sin embargo, también hay que decir que en España la lista de espera no es para todo el mundo. Familiares de empleados del hospital, de directivos de los servicios de salud, de periodistas u otros personajes destacados de cada población, de amigos del jefe de servicio, de famosos o famosetes, etc, pueden entrar en las listas de espera con carácter preferente o urgente a pesar de tratarse de enfermedades como las de cientos de personas anónimas que esperan un tiempo más o menos largo, según el hospital o patología. Las habitaciones individuales se reservan para estos "enchufados" o "recomendados". Y eligen médico, entre otras prebendas menores.

Probablemente esta actitud traduzca la forma de ser general en España. El enchufismo abarca todos los aspectos de la vida nacional, y muchas veces se acepta sin gran discusión. Quizás sea el momento de plantearse si queremos seguir así. No es aislado, es algo que forma parte de la renovación que España debe proponerse para no volver a caer en el agujero del que estamos intentando salir, no por culpa de los bancos o los políticos, si no por culpa de nuestros pecados como sociedad foermada por una pléyade de vagos, caraduras y enchufados.

Todos menos yo, claro.

De cirujanos y barberos

Soy cirujano.

Comenzar un blog con esta declaración me ha parecido lo más correcto. No porque pretenda escribir una bitácora sobre cirugía; los temas médicos serán mayoría, pero no exclusivos. Sin embargo, las características de los cirujanos les hacen diferentes al resto de los médicos. No mejores, seguramente tampoco peores, pero distintos.

Me hubiese gustado llamar a mi blog primum non nocere. Pero llegar tarde a esto de la red tiene algunos problemas, como por ejemplo que exista un blog con ese nombre y, por añadidura, uno de los mejores que conozco. Mis maestros pretendieron enseñarme que mi primera intención debería ser no hacer más daño que el que cualquier intervención quirúrgica ya ocasiona por sí misma. Probablemente debería decir que cualquier gesto médico, diagnóstico o terapéutico, puede provocar un daño. Pero la relación del cirujano con sus complicaciones no tiene comparación en ninguna otra especialidad médica. Un bisturí, una pinza o las manos pueden hacer mucho daño, incluso haciendo todo según el mejor arte.

En mi trabajo diario me encuentro con muchos pacientes que conocen los riesgos a los que se exponen ante una intervención quirúrgica. Sin embargo, en la sociedad actual hay una tendencia marcada hacia el pensamiento de que no existen riesgos en las intervenciones de mediano o pequeño calibre. Este fenómeno lo conocen y lo sufren diariamente los obstetras y pediatras: porque socialmente parece que es imposible que un niño o una mujer mueran en el parto, pero la mortalidad materno-infantil existe y existirá.

En cirugía hay situaciones en las que parece inaceptable que se produzca una complicación grave, que incluso pueda poner en riesgo la vida del paciente. ¿Cómo se va morir alguien con una apendicitis o por quitarle la vesícula cuando solo ha tenido unos pocos cólicos? Evidentemente el riesgo en algunos procesos es bajo, pero incluso en pacientes en los que nada hace prever un desenlace complicado, la propia naturaleza del acto quirúrgico conlleva un riesgo que nunca es cero.

Las causas de que algunos pacientes se expongan a este riesgo "como el que va a afeitarse" son varias. Por un lado, a la hora del consentimiento informado, pocos pacientes se atreven a preguntar. Sin duda el acto de la información por parte del médico para la obtención del consentimiento informado es una asignatura pendiente en España. En general hay una tendencia a quitar "hierro" a la hora de requerir la firma en el documento; quizá tengamos una exagerada confianza en nuestra capacidad y en las bondades de la técnica y de la tecnología. Pero también hay un mal entendido proteccionismo de cara al paciente, con la perversa intención de no "asustar": «No se lea el papel; si se lo lee no se opera, firme y ya está». Y si se lo lee, no siempre lo tiene fácil para entenderlo.

Pero como siempre, creo que la administración también tiene su parte de culpa. Hasta el comienzo de los recortes, todos los servicios de salud se vanagloriaban de sus excelentes resultados, de lo buenos y guapos que son sus médicos, de sus magníficos hospitales y la impresionante tecnología que todo lo permite. En resumen, la administración como cualquier empresa se vende, aunque en este caso no sea por dinero, sino por votos.

Cuando se produce una complicación grave las familias informadas suelen reaccionar como es de esperar, con disgusto y preocupación. Pero una de las reacciones más frecuentes entre las familias que han acudido con desconocimiento o desprecio de los riesgos es el enfado. Un familiar desinformado es un familiar cabreado, con razón o sin razón, pero enfadado al fin. Son frecuentes las amenazas,  afortunadamente pocas veces físicas, pero a menudo se advierte de la intención de tomar acciones legales. Pese a que muchos cirujanos hemos recibido estas advertencias, en España pocas veces estas amenazas terminan en el juzgado.

En estas situaciones es importante centrarse en lo principal. La presión excesiva de la familia no puede llevar a actitudes intervencionistas que agreguen aún mas riesgos al proceso. Estas presiones con frecuencia no son sólo de la familia, sino que al tratarse de pacientes con manejo multidisciplinar en ocasiones es difícil escapar al influjo de intensivistas, internistas y demás 'fauna hospitalaria' que añaden factores de distorsión a lo que debería ser el manejo del paciente quirúrgico. Por supuesto (y antes de llenar mi recién estrenado blog con airosas protestas de aludidos), con la mejor intención.

Afortunadamente para todos, la mayoría de estos pacientes salen del hospital curados tanto de su enfermedad como de cuantas complicaciones la cirugía o el cirujano modernos les hayan podido causar. Y en muchas ocasiones es precisamente el paciente que peor lo ha pasado el más agradecido al final de su proceso. Por supuesto, la próxima vez preguntará y será consciente de que en el hospital, para recuperar la salud, la puede perder.