Desde hace unos años los hospitales promueven la introducción del protocolos de actuación en las patologías más frecuentes. En el caso de la cirugía se trata, por ejemplo, de protocolizar el tratamiento ambulatorio de patologías como la diverticulitis aguda, el estudio preoperatorio y de estadiaje de las enfermedades oncológicas, o los postoperatorios en cirugías herniarias o de vesícula biliar.
El objetivo de estos protocolos es múltiple. Por un lado se trata de reducir la variabilidad en el tratamiento de las diferentes patologías, es decir, que dentro de un servicio el tratamiento sea uniforme. Por otro reducir costes. Y todo ello apoyado en la aplicación de la evidencia científica actual en el tratamiento. En conclusión, mejorar el cuidado de los pacientes.
En España existen reticencias a la hora de elaborar y aplicar estos protocolos. El cirujano teme que le quiten parte de su independencia, que le obliguen a realizar las cosas de una manera diferente a como "siempre" se han hecho. La libertad de prescripción es sagrada.
Recientemente discutíamos un protocolo para el postoperatorio de la colecistectomía laparoscópica. En vez de convenir si es más adecuado utilizar ondasetron o metoclopramida, cuál es el mejor régimen analgésico o qué pacientes se pueden ir a las 24 horas y cuáles no, la discusión derivó hacia temas mucho menos científicos: que si los pacientes de nuestra zona no están preparados para irse a casa al día siguiente, como si fuesen diferentes a los de otras regiones, que si el régimen de profilaxis tromboembólica debe o no debe hacerse en determinados pacientes, que "si he dejado drenaje toda mi vida, por qué no lo voy a poder dejar ahora", etc. Es decir, sigue sin ser la evidencia científica la que nos mueve en nuestros actos quirúrgicos. Es evidente que un paciente informado se irá a casa cuando se lo permitan el cirujano y sus circunstancias clínicas; el régimen de profilaxis con heparina de bajo peso molecular está claramente establecido en las recomendaciones internacionales; y drenar por drenar es contraproducente.
Podríamos culpar a la mentalidad española, de oponerse a toda novedad; o la del cirujano tradicional que prefiere mantenerse en lo que a él "le ha ido bien". Lo que está claro es que es difícil implementar estos protocolos, por mucho que la literatura internacional haya demostrado que es mejor para el paciente.
¿Es patrimonio exclusivo de los cirujanos?. No, es universal. Convencer al anestesista para que permita al paciente tomar un complejo de hidratos de carbono dos horas antes de la intervención quirúrgica es un escollo con el que muchos grupos de cirujanos españoles se encuentran a la hora de aplicar un protocolo de recuperación multimodal (fast-track). Los múltiples estudios que evidencian que el ayuno no es necesario chocan con el convencimiento y la práctica habitual de los profesionales
Tampoco es una dificultad exclusivamente española. Se calcula que en Estados Unidos el 30-40% de los pacientes reciben cuidados no acordes con la evidencia científica, e incluso una cuarta parte de los cuidados y tratamientos administrados podrían no ser necesarios o incluso resultar contraproducentes. La aplicación de la evidencia en la práctica diaria no es sencilla y ha sido objeto de publicaciones internacionales que llegan a esta conclusión.
Entonces, ¿hay vías para facilitar la aplicación de protocolos? Parece claro que con escribir un papel que obligue a realizar una determinada práctica no es suficiente. Es necesaria una educación continuada, que incluya la discusión de las novedades científicas, realizar grupos de trabajo, establecer consensos, recoger datos y evaluar resultados. No es suficiente con un hospital o un jefe de servicio que obliguen a cumplir un determinado protocolo. Hay que involucrar a todo el equipo y comprobar que el paciente recibe las nuevas prácticas de forma positiva. Si además la administración se beneficia, habremos conseguido cumplir todos los objetivos de cualquier protocolo bien diseñado y aplicado.
