Desde que Sackett definiera la Evidence Based Medecine, allá por los años 80 y 90, se ha asistido a una entusiasta adopción de esta filosofía para la toma de decisiones en medicina y cirugía. La Cochrane o las guías internacionales parecen facilitarnos mucho la toma de decisiones ante casos habituales en nuestra práctica clínica, además de desterrar atavismos establecidos por largos años de práctica médica, sin demostración científica clara.
Se han formulado críticas a esta forma de practicar la medicina, centradas fundamentalmente en su orientación al coste. En todo acto médico hay una persona o personas que toman la decisión, que en teoría son el paciente y/o sus familiares, aunque con frecuencia incorporan también al médico.
Pero en el sistema europeo de salud basado en un mecanismo de seguridad social común, costeado por todos, el pagador, en general el Estado, también influye en esta toma de decisiones. Por ejemplo, el Ministerio de Sanidad (en España los 17 mini-ministerios) decide si se debe introducir una determinada vacuna en el calendario. Su principal criterio, una vez establecida la utilidad de la misma, será económico: ¿sale más barata la vacuna o las consecuencias de la enfermedad que pretende prevenir?. La respuesta a la cuestión la da la evidencia científica, o en castellano más satisfactorio, las pruebas científicas.
En la práctica diaria, en un medio hospitalario como el nuestro y en una zona con población particularmente envejecida, la toma de decisiones difícilmente puede basarse exclusivamente en estos trabajos. La familia española, con diversos niveles de educación y una tradición claramente diferente de la anglosajona, no suele tomar decisiones basadas exclusivamente en estudios que generalmente provienen de esas regiones. El paciente acostumbra a acudir al médico en busca de consejo, no solamente de carácter científico, sino también personal. Deposita en el médico o cirujano una confianza que, por educación o por costumbre, va mucho más allá de la mera búsqueda de una decisión profesional bien fundada. La cultura norteamericana, por ejemplo, exige información exhaustiva, con pros y contras, y deja la decisión claramente en manos del paciente. En España en muchos casos la relación médico-paciente es mucho más paternalista; hablábamos hace poco de la inexacta información que el médico proporciona al paciente, muchas veces a petición de la familia. En España es frecuente que un paciente acuda al quirófano sin saber que se opera de un cáncer, y no de un "bulto", una "inflamación" o cualquiera de los eufemismos que normalmente usamos con el paciente.
Pero hay otros factores que nos impiden establecer el flujo habitual de «tomador de decisión-información-tratamiento». Intentaré ilustrarlo con un ejemplo: paciente que ha ingresado en un servicio de cirugía con una colecistitis aguda, grado II (moderada) que ha sido tratada médicamente con buena respuesta. Siguiendo la excelente actualización de las guías de Tokio de 2013, al paciente se le debe proponer una colecistectomía laparoscópica diferida.
Como es habitual en nuestro medio, el paciente acude a la consulta con su hija, que vive a 300 km de distancia y que acaba de recogerlo de la residencia. Como es lógico, la familiar tiene miedo de someter a una cirugía a un paciente mayor de 85 años, con síntomas iniciales de demencia y que se encuentra asintomático. El cirujano le explica que la mortalidad de esta cirugía es baja y que las guías internacionales recomiendan claramente la colecistectomía.
Probablemente en Estados Unidos la decisión quedaría en manos del paciente y/o su familia, pero en España la pregunta es a menudo: "¿usted qué haría?". Al cirujano le queda la actitud americana ("usted decide, tiene los datos"), pero normalmente explica a la familia que es posible que nunca se vaya a repetir el proceso y que dada la situación clínica del paciente existe la opción de esperar, informando de los posibles riesgos; aunque esto no es lo que dicen los japoneses.
Con frecuencia tampoco esta información es suficiente y la hija remata con la temida pregunta, que a mí personalmente me da cierto yu-yu: "¿y si fuera su padre, usted qué haría, doctor?"
Por tanto la medicina basada en la evidencia o las pruebas no es la panacea. Cada vez se alzan más voces en contra de la Cochranización de la ciencia médica, incluso la del propio Sackett. Por suerte, añado yo.
Sigo viendo un poco de romanticismo en mi trabajo. Pese a las opiniones de algunos significados miembros de otras especialidades médicas, todavía disfruto sentado en mi silla o en la cama del paciente, "dedicando un tiempo generoso al contacto con él" y añadiendo un toque humano a lo que dicen los estudios, de los que intento mantenerme al día para tomar las mejores decisiones posibles. Medicina basada en el hombre.
Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996;312(7023):71-2
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