¿Profesión de riesgo?

La buena noticia de la mejoría, esperemos definitiva, de doña Teresa Romero, ocupa hoy felizmente a los periodistas. Se repasa la cronología de su enfermedad: la sorpresa de su contagio, la chapuza organizativa y de comunicación de las autoridades sanitarias, los desmanes periodísticos y otros aspectos de este caso que aún darán para hablar mucho tiempo. Tras su curación y, esperemos, la salida del aislamiento de todos los demás implicados pasaremos a ver las consecuencias políticas de este episodio. Como español consciente de dónde vive, supongo que serán entre escasas y nulas.

Sin embargo, lo que más me ha llamado la atención en la prensa de esta mañana ha sido el decidido reconocimiento al trabajo de quienes se han ocupado de la paciente. El medio sanitario siempre conlleva algún riesgo, aunque en general creo que bastante bajo. Quizá alguna exposición a virus como el de la hepatitis, o el VIH, pero con baja probabilidad. Yo no creo que esta profesión sea "de riesgo" como he leído en algún artículo. “Más duro es el andamio”.

Estamos ante una enfermedad con un halo de incertidumbre y desconocimiento rayanos en el misterio, lo que nos debe hacer ponderar en su justa medida la disposición de estos trabajadores a atender a pacientes con enfermedad por virus del ébola. Han cumplido con su obligación, evidentemente. Pero estaban ahí. Y han trabajado en condiciones precarias de seguridad, en parte por las características propias del virus y el desconocimiento de la enfermedad, en parte por improvisación de los responsables político-sanitarios y en parte como víctimas de los recortes. Este cóctel tan peligroso tuvo como consecuencia el contagio de Teresa Romero, y nadie puede asegurar que quienes la han atendido a ella no puedan verse en un plazo de 2 a 3 semanas en su misma situación.

Siempre me ha parecido muy cinematográfico cuando un paciente me dice "doctor, me ha salvado usted la vida”. Porque es mi trabajo. Me produce gran satisfacción poder dar el alta a un paciente oncológico operado, tras un seguimiento de 5, 6 o 7 años, por supuesto. El agradecimiento expresado por un paciente y por su familia, incluso si las cosas han ido mal, es lo que, ahora mismo, más me gratifica en un contexto en que nuestro trabajo cada día tiene que pelear más contra un ambiente deshumanizado y políticamente podrido.

Serían dos cadáveres políticos en cualquier otro país, aquí aún tienen recorrido

Ahora sólo espero que el infame Consejero de Sanidad de Madrid sea capaz de callarse y no aprovecharse del trabajo que han hecho sus empleados, a pesar de su manifiesta incompetencia. Ha pasado el momento de sainetes, señor consejero, ahora va siendo hora de hacer un discreto mutis por el foro, para siempre.

Por eso yo sí quiero transmitir con humildad mi agradecimiento a esos trabajadores sanitarios que han hecho tan bien su trabajo en este caso tan significado. Doña Teresa vive porque la medicina de hoy lo permite, pero sobre todo porque ellos han cumplido con su obligación de forma competente, poniendo su vida verdaderamente en riesgo. Gracias, compañeros, por demostrar vuestra profesionalidad y vuestra valentía.

 

Vídeo: Laboratorio Nivel 4, Boston

Desde la ignorancia y la perplejidad

No entiendo nada de gestión de grandes crisis sanitarias, pero creo ser capaz de reconocer cuando algo se está haciendo mal. De relación con los pacientes y sus familiares entiendo algo más.

El ébola ha salido de África. Ha dejado de ser una enfermedad de negros y curas, inofensiva y casi anecdótica, para colarse de un salto en el descansillo de casa. De repente todos hemos despertado: Los medios se encargan de buscar todos los detalles de la noticia, como un elefante en una cacharrería, por vender tres anuncios más. Y los políticos en su línea hispana: a buscar a quién echarle el marrón.

Intento revisar el asunto manteniendo una visión fría, crítica. Cronológicamente, parece razonable traerse a casa a personas que han dado buena parte de su vida por el servicio a los más pobres para intentar que se aprovechen en España de los medios de los que carecen en África. En aquellas fechas hice un tweet en el que expresaba mi miedo a que fueran Mortadelo y Filemón quienes se ocuparan del traslado de los misioneros y Pepe Gotera y Otilio de adaptar el Carlos III. No sé si fueron ellos, pero la consecuencia final es el contagio de un trabajador. Algo que, según muchos expertos, se hubiese podido evitar, dado que el virus es relativamente débil y eliminable con medios habituales, de los que cualquier hospital fuera del área africana debería disponer. Por tanto estamos ante un suceso inesperado.

Posteriormente se ha asistido al deambular de una enferma probablemente contagiosa por consultorios médicos, centros de salud y hospitales varios de la comunidad de Madrid. Una situación que, evidentemente, nunca se debió producir.

Yo mismo trabajo en un hospital. Hace siete días ha aparecido en la intranet un link a un PDF en el que se daba, en unos cuantos folios, información sobre el virus. No se destaca particularmente: es la misma tipología que el cambio en el color de los nuevos tubos de extracción de sangre del laboratorio. Hace una semana era impensable que yo tuviera necesidad de conocer esta información, por lo cual no la he leído. Y supongo que como yo la mayoría de los médicos de atención primaria o de centros de salud. No en vano se nos ha dicho que el virus, de llegar a España, lo haría en forma de balsero enfermo y, si acaso, dentro de unos meses.

Por seguir con la cronología, se conoce la enfermedad de la auxiliar de La Paz, contagiada por el virus del ébola. Y a partir de aquí comienza una serie de despropósitos y barbaridades que deberían sonrojar a más de uno cuando el tiempo permita analizar estos días con tranquilidad.

La primera reacción de nuestras autoridades es una rueda de prensa de la Ministra de Sanidad. La elección de la principal responsable en el terreno de la salud pública parece lógica y el tempo adecuado. Sin embargo, en su aparición la ministra se muestra insegura y en cierta manera malhumorada, lo cual sin duda responde a la falta de capacidad del personaje, demostrado a lo largo de los últimos años. Claro que, revisando nuestros últimos ministros del ramo, parece que todos los presidentes del gobierno consideran a esta cartera como secundaria. No creo que la sociedad exija a la ministra demostrar conocimientos médicos de los que lógicamente carece, pero sí que categoricamene confirme que el trabajo realizado desde el momento en que se conoce el caso es correcto y que la población puede estar tranquila porque la situación está controlada. Y ni lo uno, ni lo otro. Probablemente recibió una llamada de Pepe Gotera unos minutos antes de comparecer y esto la descompuso.

No soy experto en crisis, ya lo he dicho, pero creo que sería de desear la aparición regular ante la ciudadanía de una persona de la administración para actualizar de manera oficial la información, de una forma clara y decidida. Y no sólo no ocurre esto, sino que el siguiente en expresar sus opiniones es el Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, responsable de la asistencia de la auxiliar enferma. Y su rueda de prensa parece la charla de un borracho pendenciero en el patio de un puticlub. 

Se extiende en todos estos días una sensación de improvisación. Laprensa se encarga de distribuir noticias incongruentes promovidas por periodistas que buscan a izquierda o derecha del espectro político; entre médicos y legos; vecinos, amigos y familiares de los afectados. Sólo ha faltado preguntar al perro, pero su pronto y controvertido sacrificio lo impidió, no sin que antes una piara de ignorantes salvachuchos dieran su opinión en un carrusel de gilipolleces sin sentido ni criterio. Pero ni a estos ha sido capaz de convencer el Gobierno de la necesidad de esta medida.

Mención aparte me merece el estamento médico. Individual y colectivamente. ¿No existe ya el secreto profesional? ¿Es ético que un médico vaya haciendo en la prensa consideraciones acerca de la paciente y sus familiares? Me gustaría conocer vuestra opinión en los comentarios, porque pese a la ausencia de críticas a esta actitud, me ha llamado mucho la atención. Estaría bien que algún colegio de médicos o la Organización Médica Colegial se pronunciaran al respecto, ya que hasta ahora no lo han hecho. Y que adquirieran un liderazgo social que en estas circunstancias me parece imprescindible. Pero las muy caras y muy devaluadas organizaciones colegiales no tienen en España voz, ni al parecer ganas de tenerla.

No hay prisas. Se extiende el modelo Rajoy. La auxiliar sanará. Y la amenaza del virus desaparecerá. Y si no es así, Dios proveerá. Como digo, modelo Rajoy. Porque varios días después sigue sin haber planes de formación del personal que tiene que hacer frente a la posible extensión de la enfermedad a otros puntos del país; seguimos viendo catarros y operando, no perdamos el tiempo con chorradas formativas, no sea que crezca la lista de espera. Que es lo importante.

No puedo terminar sin desear a la involuntaria protagonista de todo este lío un pronto restablecimiento. Y que a los trabajadores de la Sanidad Pública nos den medios y conocimientos para usarlos con seguridad. Y a los demás les pediría un poco de cordura y que reflexionen un poco antes de hablar y actuar (cada uno en lo que su capacidad le permita, Sra. ministra).

De periodistas, políticos y negros enfermos.

http://www.revistagq.com/articulos/por-que-las-humillantes-batas-de-hospital-van-abiertas-por-detras/16741

Hace un par de años operábamos de una perforación de duodeno a una mujer que estaba realizando el camino de Santiago en solitario. Era extranjera y no hablaba español.

Cualquiera que haya tenido contacto con este tipo de pacientes sabe que lo más desesperante es la relación con su compañía de seguros. Éstas suelen ponerse en contacto con el médico responsable por teléfono, solicitando una serie de informaciones que habitualmente no se dan por ese medio. En este caso, el supuesto médico (es una llamada en la que se identifican como tal, siendo este extremo indemostrable) fue extremadamente indiscreto y se le "escapó" que la paciente era vicepresidenta de su comunidad autónoma y un cargo importante en el partido gobernante en su país de origen.

Por supuesto no informé de ello a nadie. La paciente insistía en no querer que se avisara a ningún familiar de su situación y al alta, que se prolongó unos días para permitir su desplazamiento, volvió sola a su país. 

Al verano siguiente terminó el camino de Santiago y pasó por el hospital para saludar y agradecernos la atención prestada. Yo ya sabía que habían concedido una entrevista en un periódico de su región en la que había puesto por las nubes al sistema sanitario español y se mostraba enormemente agradecida por el apoyo humano recibido durante su enfermedad (nos había mandado una copia del periódico en una carta de agradecimiento).

Un ingreso hospitalario por una enfermedad grave, o potencialmente grave, es especialmente estresante cuando ocurre en el extranjero, donde es difícil entenderse con el personal (y más en España, donde los idiomas siguen siendo una asignatura pendiente) y se desconoce el funcionamiento del sistema sanitario en cuestión de seguros, abonos y gastos. Sin embargo, aquella mujer estaba muy contenta de que la operación quirúrgica y el ingreso le ocurrieran durante su viaje en solitario a España, ya que le había permitido una recuperación tranquila y sosegada. Me confesó, con un café de por medio, que me estaba especialmente agradecida por otra razón: no haber informado a nadie de su identidad y condición política. Estaba convencida de que, de haber llegado su identidad a los dirigentes "políticos" del hospital, su estancia se hubiese convertido en un infierno de visitas de politiquillos lameculos (palabra que utilizo yo y que ella, seguramente, no pronunció) y cuchicheos.

He recordado esta historia a raíz de la información aparecida hoy sobre la enfermedad de Artur Mas http://www.gaceta.es/noticias/artur-operado-urgencia-insuficiencia-cardiaca-09092014-0856. En un artículo periodísticamente desastroso desde el punto de vista médico, se informa de que el muy honorable ha sufrido una operación como consecuencia de una enfermedad grave. El periodista ha tenido poco tiempo para informarse médicamente de lo que habla, probablemente por la prisa en ser el primero en publicar la información. En los pocos párrafos del artículo se destaca que al presidente de la comunidad autónoma de Cataluña se le relaciona con la corrupción. Más allá del poco gusto de relacionar su enfermedad con sus problemas con la justicia, y de que la sospecha, dedicándose a lo que se dedica y viviendo en el país en el que vive, podría ser más que fundada, el periodista y su medio se han visto en la obligación de enviar una información íntima y personal, amparándose en el derecho de información. En estos casos, mientras que al médico se le exige el secreto profesional, el periodista hace uso de esa información sin permiso, seguramente, del interesado; y por supuesto sin pensar si a éste se le puede hacer algún daño con una información de la esfera de lo estrictamente privado.

Los políticos son humanos. O al menos casi todos. Pero lo son más en el momento en el que sufren una enfermedad grave. Y pienso que les deben asistir los mismos derechos que a cualquier otro ciudadano. En estas situaciones graves los hombres nos igualamos. Entiendo que los políticos pidan que se respeten esos derechos. Del mismo modo que entiendo que, ante la enfermedad, todos los habitantes de España quieran ser tratados de forma humana, sin importar el color de la piel o si llevan los papeles en el bolsillo.

NOTA: A estas horas parece más que dudoso que la noticia sea cierta, lo que no me parece que altere el sentido del texto.

¿Qué dice el Dr. Google?

Como cirujano estoy habituado a que los pacientes, desde siempre, vengan a mi consulta y, a la pregunta de "¿qué le ocurre?", me respondan con total convencimiento: tengo 'x' y me tiene que quitar tal órgano.

Siempre me ha sentado mal esa actitud, generalmente motivada, consciente o involuntariamente, por el internista de turno, que informa al paciente del diagnóstico y del tratamiento que prescribe cual aspirina; o como el que manda al fontanero para empalmar una tubería.

Si bien el tratamiento necesario con frecuencia está claro, sobre todo en patologías de las llamadas menores, este tipo de actitud puede llevar a malentendidos posteriores entre el paciente y el cirujano si éste no amplía la información que el enfermo ha recibido del médico no-operador, que suele ser escasa o inexistente dado el desconocimiento lógico de éste en asuntos quirúrgicos, más allá de "le mando para que le quiten su 'x'".

Históricamente siempre ha habido pacientes de determinadas patologías crónicas, como la enfermedad inflamatoria intestinal, que leían mucho sobre su enfermedad y podían suponer un problema serio dado su conocimiento tan sectorial de la medicina. Requerían mucha información y, si uno no estaba al día, te podían pillar en 'arrenuncio' a la mínima, con la consiguiente repercusión en la relación médico-paciente. Pero lo verdaderamente serio era que no eran capaces de contextualizar la ingente cantidad de información de la que disponían en su caso particular, lo que podía generar conflictos y malentendidos. 

Hoy día estos casos de pacientes pseudoinformados se dan con mucha más frecuencia. Si la sobrecarga de la consulta me lo permite, lo cual me limita a ocasiones muy escogidas, tiendo a completar la entrevista con una pregunta que generalmente les provoca una sonrisita de "me ha pillado":

  - Y... ¿qué dice de esto el Dr. Google?

Yo les suelo pedir que no "googleen" más, que me busquen si les surgen dudas, incluso que las apunten para preguntarme. Porque, salvo ocasiones contadas, carecen de capacidad crítica suficiente para decidir qué información de la red les puede ser útil. Reconozco que yo mismo fui incapaz de encontrar información aprovechable respecto a una rara enfermedad que afectó a un familiar; de hecho apagué el ordenador porque en los primeros quince minutos de revisión, Google y compañía me bombardearon con desgracias y cataclismos de tal magnitud, que ya me veía de entierro tras terribles sufrimientos. 

Por tanto es necesario estar alerta ante estos pacientes malinformados por el Dr. Google, detectándolos (muchos lo llevan "en secreto") y tratando de ayudarles a encontrar la información necesaria. Convendría tener la ayuda del ministerio/consejerías para que confeccionaran documentos informativos accesibles desde la red, de manera similar a las páginas norteamericanas destinadas a este fin (que en ocasiones resultan demasiado "americanas"); aunque supongo que no podrá ser, dado que nuestros políticos parecen ocupados en otros menesteres más prosaicos con las múltiples "optimizaciones" de recursos que les consumen su tiempo de unos años a esta parte.

Tampoco las sociedades profesionales parecen haberse decidido a actuar en este campo. Pero, ¿dónde podría acudir mejor la familia de un paciente con cáncer de colon para informarse de esta enfermedad, más alla de lo que su cirujano pueda contarle en su inhumana consulta, que a las páginas para pacientes de la sección de colon de la Asociación Española de Cirujanos? Lo mismo sería deseable, ante la inoperancia de quien debería ser responsable de la salud de los españoles, para una cirugía cardiaca, ginecológica o de ORL; y, por qué no, de cualquier otra enfermedad no quirúrgica.

Reclamemos información fidedigna accesible a nuestros pacientes allá donde suelen buscarla y en el idioma que entienden. Y si esta no llega, que tiempo ha habido, tomemos las riendas los médicos y demos más valor a nuestras sociedades científicas ofreciendo este servicio a nuestros pacientes. De esta forma les estaremos ayudando... y también a nosotros mismos. 

Hambre en la consulta. Comilona después de la manifa.

Ayer, víspera del día del trabajo, me ocurrió algo que me hace ver esta celebración con ojos distintos a los de otros años.

Me dedico fundamentalmente a cirugía oncológica. La relación con estos pacientes es con frecuencia más estrecha de lo habitual en pacientes quirúrgicos. Quizá más cercano a lo que viven los médicos de atención primaria. Ayer vino una paciente a la que ya en su momento pedimos (por no decir exigimos) sin mucho éxito que adelgazara tras operarse de una neoplasia de colon. La cirugía fue bien y el pronóstico es bueno. Sin embargo presenta una hernia incisional (eventración postoperatoria) que le molesta y que, por tanto, deberíamos operar.

La mujer ha engordado aun más, lo que dificulta y empeora el pronóstico de la operación, por lo cual intenté convencerla de que adelgazara, esta vez con más decisión.

La paciente casi se me echa a llorar. En los últimos meses le ha abandonado su marido y dado que no tiene ningún medio económico para mantenerse a sí misma y a su hija adolescente, acude a comer diariamente al comedor social. Exigirle que adelgace a una persona que come lo que le sobra a esta podrida sociedad y que se lleva para merendar y cenar, ambas, medio litro de leche y un paquete de cuatro galletas María, me pareció obsceno. 

Resulta casi incomprensible que hayamos pasado de una situación de pleno empleo en media España a un estado de depravación laboral, social y moral como el que tenemos este 1º de mayo. El baño de realidad que muchos españoles nos hemos dado a base de palos parece tocar solamente de refilón a quienes toman las decisiones. Mientras nuestros políticos sigan viviendo en una burbuja de ilusión, fantasía y coches oficiales, seguiré teniendo estos días de salir de la consulta con ese sabor amargo sobre la lengua. Como ellos, los políticos, pertenezco a los afortunados. Pero vivo en contacto con la realidad, hablo con la gente y siento la misma vergüenza que la que sufren estas personas por estar como están. Yo me quedo con la amargura, los "servidores públicos" con la foto encabezando manifestaciones que no entienden, la paciente con el hambre.

De la evidencia científica a la práctica diaria: Protocolos.

Desde hace unos años los hospitales promueven la introducción del protocolos de actuación en las patologías más frecuentes. En el caso de la cirugía se trata, por ejemplo, de protocolizar el tratamiento ambulatorio de patologías como la diverticulitis aguda, el estudio preoperatorio y de estadiaje de las enfermedades oncológicas, o los postoperatorios en cirugías herniarias o de vesícula biliar.

El objetivo de estos protocolos es múltiple. Por un lado se trata de reducir la variabilidad en el tratamiento de las diferentes patologías, es decir, que dentro de un servicio el tratamiento sea uniforme. Por otro reducir costes. Y todo ello apoyado en la aplicación de la evidencia científica actual en el tratamiento. En conclusión, mejorar el cuidado de los pacientes.

En España existen reticencias a la hora de elaborar y aplicar estos protocolos. El cirujano teme que le quiten parte de su independencia, que le obliguen a realizar las cosas de una manera diferente a como "siempre" se han hecho. La libertad de prescripción es sagrada.

Recientemente discutíamos un protocolo para el postoperatorio de la colecistectomía laparoscópica. En vez de convenir si es más adecuado utilizar ondasetron o metoclopramida, cuál es el mejor régimen analgésico o qué pacientes se pueden ir a las 24 horas y cuáles no, la discusión derivó hacia temas mucho menos científicos: que si los pacientes de nuestra zona no están preparados para irse a casa al día siguiente, como si fuesen diferentes a los de otras regiones, que si el régimen de profilaxis tromboembólica debe o no debe hacerse en determinados pacientes, que "si he dejado drenaje toda mi vida, por qué no lo voy a poder dejar ahora", etc. Es decir, sigue sin ser la evidencia científica la que nos mueve en nuestros actos quirúrgicos. Es evidente que un paciente informado se irá a casa cuando se lo permitan el cirujano y sus circunstancias clínicas; el régimen de profilaxis con heparina de bajo peso molecular está claramente establecido en las recomendaciones internacionales; y drenar por drenar es contraproducente.

Podríamos culpar a la mentalidad española, de oponerse a toda novedad; o la del cirujano tradicional que prefiere mantenerse en lo que a él "le ha ido bien". Lo que está claro es que es difícil implementar estos protocolos, por mucho que la literatura internacional haya demostrado que es mejor para el paciente.

¿Es patrimonio exclusivo de los cirujanos?. No, es universal. Convencer al anestesista para que permita al paciente tomar un complejo de hidratos de carbono dos horas antes de la intervención quirúrgica es un escollo con el que muchos grupos de cirujanos españoles se encuentran a la hora de aplicar un protocolo de recuperación multimodal (fast-track). Los múltiples estudios que evidencian que el ayuno no es necesario chocan con el convencimiento y la práctica habitual de los profesionales

Tampoco es una dificultad exclusivamente española. Se calcula que en Estados Unidos el 30-40% de los pacientes reciben cuidados no acordes con la evidencia científica, e incluso una cuarta parte de los cuidados y tratamientos administrados podrían no ser necesarios o incluso resultar contraproducentes. La aplicación de la evidencia en la práctica diaria no es sencilla y ha sido objeto de publicaciones internacionales que llegan a esta conclusión. 

Entonces, ¿hay vías para facilitar la aplicación de protocolos? Parece claro que con escribir un papel que obligue a realizar una determinada práctica no es suficiente. Es necesaria una educación continuada, que incluya la discusión de las novedades científicas, realizar grupos de trabajo, establecer consensos, recoger datos y evaluar resultados. No es suficiente con un hospital o un jefe de servicio que obliguen a cumplir un determinado protocolo. Hay que involucrar a todo el equipo y comprobar que el paciente recibe las nuevas prácticas de forma positiva. Si además la administración se beneficia, habremos conseguido cumplir todos los objetivos de cualquier protocolo bien diseñado y aplicado.

La medicina de las aplicaciones

(Pasa el ratón sobre la imagen)

En España, país de Europa con mayor penetración de teléfonos inteligentes, se ha producido un boom gigantesco de las aplicaciones para estos dispositivos. El "Informe 2014 sobre aplicaciones de salud" indica que generarán en 2015 un volumen de negocio de 4.000 millones de euros en España; el cine aportó en 2011 unos 2400 M€, como comparación. La aplicaciones médicas no están diseñadas solamente para los profesionales de la salud, sino que se dirigen en su mayoría al gran público, ya sea como fuente de información médica o farmacéutica, ya sea como entretenimiento o ayuda a mantener la forma física o una alimentación sana.

Quizás debamos introducir un sistema regulatorio en la mHealth del mismo modo que existen regulaciones para cualquier aparato diagnóstico o terapéutico relacionado con la salud. Quiero suponer que nunca llegaremos al nivel de las películas de ciencia-ficción, en las que las máquinas son los mejores médicos. Por tanto, no creo que lleguemos a sustituir nuestros carteles de los hospitales. 

En la práctica, la mayoría de los médicos reconocemos cuándo un paciente ha buceado en Google buscando información sobre su enfermedad. La falta de una regulación a la hora de que cualquier persona pueda introducir datos en la red (algo que sería imposible) hace que la información sea vastísima (y en ocasiones bastísima), con lo que no es fácil distinguir la verdad de la mentira, la realidad de la ficción o lo interesado de lo útil. Yo mismo, en un caso de una enfermedad de un familiar, apagué el ordenador a los cinco minutos de buscar información de su patología en Internet. Incluso para mí era difícil encontrar una información que fuera, no solo veraz, sino ajustada a lo que buscaba. Así que no quiero ni pensar los sudores que le entrarían a cualquier lego.

Respecto a las aplicaciones, creo que sería prudente que, del mismo modo que los médicos damos información sobre las enfermedades, ayudemos al paciente recomendándole o, en caso contrario, advirtiéndole de los riesgos de las aplicaciones médicas que pueda interesarle en su situación particular. Desgraciadamente carecemos en general de conocimientos e información suficientes como para ayudar a nuestros pacientes en estos temas.

*  *  *

La imagen que encabeza esta entrada del blog tiene una intención humorística y no de demostración de las mejores aplicaciones en los respectivos campos. No obstante, y desde la mera observación (no he usado de manera habitual ninguna de las aplicaciones, y de algunas de ellas mi referencia es únicamente para la preparación de esta entrada) paso a referir algunas de ellas:

iTOX: aplicación destinada a profesionales, con información sobre 2500 sustancias susceptibles de producir envenenamientos.

MEC: aplicación que realiza una llamada de emergencia si percibe que el propietario del teléfono, viajando en coche, moto o bicicleta, sufre un accidente. Es española y de momento la única que es capaz de `percibir' la existencia de un accidente. Es similar a los sistemas que equipan los coches de alta gama para informar a una central telefónico sobre la existencia de un accidente del vehículo. Mejor no tener que llegar a usarla.

El logotipo de la Wii viene a aparecer aquí porque parece demostrado que esta y otras consolas son útiles para mejorar la rehabilitación de pacientes que han sufrido accidentes cerebrovasculares.

Vital Signs Camera es una aplicación de Philips que parece capaz de detectar la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardiaca a través de la cámara del móvil. Sólo está disponible para iPhone y iPad, pero parece una forma evidente de demostrar hacia dónde se dirige la tecnología.

Qloudlab promete ser capaz de realizar análisis con la simple colocación del dedo sobre la pantalla del teléfono. Como en el caso de la aplicación anterior probablemente no esté madura para aplicaciones útiles en el momento actual, pero prometen un futuro a corto plazo muy interesante.

Las aplicaciones ginecológicas como las mostradas permiten documentar los datos básicos de la cartilla de embarazo. Otras aplicaciones, sin duda simpáticas, rivalizan con Ogino y sus métodos "anticonceptivos".

Internet no es herramienta de trabajo (Sacyl)

Laparoscopia "Made in Sacyl"

Recientemente la Junta de Castilla y León ha limitado el uso de Internet en el puesto de trabajo. Piensan los estirados del traje que todos nos dedicamos a mirar guarradas en los ordenadores. Creerá el ladrón que todos son de su condición.

La pantalla que más vemos en Sacyl

De momento, no puedo acceder a Evernote, donde tengo guardada la bibliografía o la documentación y protocolos que me interesan. En la única jornada de Consultas Externas que he tenido desde que comenzó la medida, me he quedado sin poder informar o dar documentación a dos de mis pacientes. Y no podemos aportar datos al proyecto Vikingo, grupo de trabajo del que somos miembros, porque la página está "descatalogada". ¡Que sabrán ellos lo que es todo eso!

Intentar incorporar información para pacientes a la página web de Sacyl o del hospital es un imposible desde hace años. Sólo se usa para publicidad y autobombo.

Esta medida no se puede mantener en el tiempo. Es falso que tengamos acceso a cuanto necesitamos. Lo cierto es que si hemos funcionado sin Internet desde hace 2000 años, la medicina no se hundirá por esto. Tampoco se irá a pique con tanto engolado imbécil como nos gobierna. Todo volverá a la normalidad. Y mientras, nos acostumbremos a la laparoscopia "made in Sacyl".

Fronteras sanitarias

Hace 20 años, nada más acabar la carrera, trabajé una temporada en el hospital comarcal de Miranda de Ebro. Para quien no conozca esta ciudad, es un enclave privilegiado desde el punto de vista de las comunicaciones en un triángulo formado por Castilla-León, La Rioja y el País Vasco, distante 33 Km de Vitoria, 60 de Logroño, 80 de Burgos y 95 de Bilbao. Su relación con cualquiera de estas comunidades autónomas es estrecha. El primer diario es El Correo, con edición propia. Esta situación social choca con la organización administrativa -provincial, autonómica-.

 Recuerdo de aquella época un caso de un paciente operado años atrás de un cáncer de pulmón en un hospital de San Sebastián. Se presentó en urgencias con una hemoptisis. Dado que la situación no se estabilizaba, decidí trasladar al paciente a un centro en el que pudiera ser tratado. Llame al hospital de Burgos, desde donde se me remitió al hospital de Valdecilla (Santander), centro de referencia de cirugía torácica por aquél entonces. Una hemoptisis abundante es muy espectacular y produce un estrés enorme a familia y enfermo. Y en este caso al joven e inexperto médico, obligado a explicar a la familia por qué iba a trasladar a un paciente grave, casi a medianoche, a más de 200 km, pasando por delante de dos hospitales con servicios de cirugia torácica (Basurto y Cruces). Finalmente la familia solicitó el alta voluntaria y se trasladó en su propio coche al hospital de Txagorritxu de Vitoria, para que se le ayudara con su problema, siendo remitido posteriormente desde allí a San Sebastián, de forma "legal".

Cuento esta batallita tras leer la reciente noticia del fallecimiento de una niña en el Condado de Treviño como consecuencia de una grave varicela. El desenlace es posible que hubiese sido el mismo aunque no hubiera ocurrido el problema de la descoordinación entre servicios de urgencias y ambulancias. El condado de Treviño es el caso extremo de ciudad o región limítrofe, afectada en todos los aspectos de la vida por la división administrativa española. Cuando se trata de desplazarse 100 km para hacer un papeleo el asunto de las comunidades autónomas puede ser molesto. Pero cuando se trata de la salud la dimensión es otra.

España ya no es un país en el que todos sus ciudadanos tengan garantizada en igual medida la atención sanitaria. Aunque no sean factores de comparación demasiado adecuados, se observa que la inversión en sanidad respecto al producto interior bruto o por habitante es muy variable entre las diferentes comunidades. El desarrollo del tejido hospitalaro y de primaria es muy diverso, con el agravamiento de que la transferencia de pacientes entre comunidades autónomas es cada vez más difícil. Cualquier médico en ejercicio en España sabe que es muy difícil trasladar a un paciente a los centros de referencia tradicionales si estos se encuentran fuera de la propia comunidad autónoma. De mi experiencia particular tengo referencias directas de compañeros que confirman que en sus hospitales simplemente no admiten a pacientes provenientes de otra comunidad autónoma.

El extremo del esperpento nos lleva a la creación de servicios extremadamente especializados, léase trasplante hepático o cardíaco, en comunidades incapaces de llegar al número de pacientes necesario para garantizar una medicina de calidad, con el objeto poder deslumbrar a su gente al grito de "cómo no vamos a tener una sanidad de primera, si hacemos seis trasplantes al año". Los reyecillos de taifas autonómicos blindan sus fronteras para que sus ciudadanos no escapen y se permiten dotar a sus hospitales de farolillos de colores para fascinar al pueblo.

No entro a discutir la conveniencia de mantener o reformar nuestro sistema autonómico. Pero creo que todos los españoles debemos exigir una igualdad de oportunidad de acceso a la sanidad. Evidentemente no voy a pedir que me permitan asistir al hospital que yo quiera, porque esos mismos políticos y la insana costumbre española de esconder las miserias nos impide conocer cuál es el hospital con mejores resultados en tal o cual patología. Pero si quiero que cuando llame a una ambulancia, no me mareen diciéndome que debo llamar a tal o cual sitio. Y quiero poder mandar a mis pacientes al lugar en el que yo considere que se le va a poder dar la mejor atención en un momento determinado.

¡Feliz día del padre!

Estadística de Gasto Sanitario Público, msssi.gob.es

La relación del cirujano con sus complicaciones

Las complicaciones son un hecho inherente a la especialidades quirúrgicas. El cirujano está expuesto a las mismas complicaciones en sus pacientes que los compañeros no intervencionistas, derivadas en unas ocasiones de su actuación y en otras de múltiples factores exógenos. Pero además su propia actividad manual provoca consecuencias añadidas que pueden llegar a ser graves, desde secuelas postoperatorias de mayor o menor gravedad, hasta la muerte. Y todo ello sin necesidad de haber cometido ningún error y mucho menos aún, una negligencia.

Durante la formación del MIR tuve la suerte de que mis mayores me enseñaran dos cosas a este respecto. En primer lugar, que el que no opera no tiene complicaciones; o dicho de otro modo, que por el simple hecho de operar, las complicaciones vendrán ineludiblemente, por sí solas. Segundo, me inculcaron un principio básico: aprende a resolver tus complicaciones, no hagas nada que no vayas a saber arreglar.

Cuando un cirujano tiene una complicación en el quirófano sabe que lo primero que debe hacer es resolverlo como pueda. Para que tenga éxito es precisa una buena formación y temple... o un ayudante que los tenga.

Cuando ha ocurrido un suceso grave en el quirófano, al acabar y en los días siguientes se desarrolla un malestar que se puede agravar en función de la respuesta del paciente y allegados. No existen dos familias iguales, a las que se pueda informar de la misma manera y que respondan del mismo modo. Aunque en general se reconoce que lo básico es informar con veracidad y con sinceridad, los acompañantes no siempre responden, cuando la complicación has sido grave, de la manera más adecuada. Aunque en muchos casos la familia comprende que lo ocurrido es posible por el hecho mismo de ser sometido a una intervención quirúrgica, no son raras las reacciones verbales o incluso físicas de violencia, asociadas generalmente a una desconfianza que dificulta la relación médico-paciente y, por tanto, añade un factor de estrés a la situación que ha sufrido el cirujano (dejando por sentado, desde luego, que el más afectado es el propio paciente).

Así pues, ante una complicación severa el cirujano sufre por su propio sentimiento de responsabilidad y por la relación con el paciente/familia. En estos casos, y sobre todo en cirujanos jóvenes, es importante sentirse comprendido y arropado por los compañeros.

Todos los cirujanos se enfrentan a través de los años a casos que les preocupan seriamente durante periodos largos, de meses. Todos conocen la sensación de que un paciente se eterniza en la planta, o de que a la vuelta de vacaciones sigue ahí la "cruz" que dejó antes de irse. Sin embargo, una o dos veces en la vida se presenta un caso que realmente supone un impacto importante en la esfera emocional, de comportamiento o social y que por tanto afecta a su actividad profesional o incluso personal. Se describen sentimientos de culpabilidad, crisis de confianza, ansiedad, malestar, repercusión en la actividad quirúrgica, interferencia en la vida personal, preocupación por la pérdida de reputación en el medio laboral, o dificultad en la relación con los compañeros. En estos casos no existe un sistema establecido por el empleador, en nuestro caso los hospitales, para colaborar en la recuperación. El afectado debe recurrir a sus propias capacidades o a la colaboración de los compañeros para recuperarse.

De forma que "sólo" nos queda estar preparados técnicamente, al día en conocimientos, ser prudentes y cuidar la buena relación con los compañeros. Y si no, "haber elegido muerte".

Igualdad, mérito, capacidad y mediocridad

Ha aparecido recientemente la noticia de la anulación de una oposición en una universidad española por trato de favor de un candidato local.

Este sistema, basado en los principios que regulan el acceso a la Función Pública, trae causa de los artículos 23.2 y 103.3 de la Constitución Española (CE) referentes a la igualdad, mérito y capacidad y lleva años siendo aplicada en las universidades y en muchas otras oposiciones que se celebran en España. Gracias a este sistema hemos conseguido las universidades más justas del mundo que ocupan lugares punteros en los ranking mundiales. Hay prácticamente unanimidad en todas las clasificaciones: para encontrar una universidad española hay que ir a los puestos 200 a 300. Para estar orgullosos.

En la Universidad de Harvard el catedrático es el mejor de entre los candidatos y su situación en el firmamento de las universidades demuestra que ellos sí eligen a los de más mérito y capacidad, sin oposición. Es posible que sea difícil definir al mejor, pero no suele ser ni el hermano del presidente de la Diputación, ni la prima del cuñado del jefe de la caja de ahorros. Gracias a los principios de igualdad, mérito y capacidad, la universidad pública española sigue en un proceso de endogamia que la afianza en la mediocridad y la vulgaridad, tanto docente como investigadora.

Es evidente que este sistema es un fracaso. Sin embargo, viviendo en el país en el que vivimos, la alternativa de una selección a imagen y semejanza de cualquier otro país civilizado parece inviable. Seguimos en un mundo de enchufe, tráfico de influencias y otras actitudes mafiosas de defensa de la familia, ya sea política, económica o propiamente de lazos de sangre. No hay nada que hacer.

Solo el ejemplo de las escuelas de negocios nos permite ser optimistas. Aunque claro, me ha parecido siempre un contrasentido tener las mejores escuelas de negocios del mundo y estar, económicamente, donde y como estamos. A ver si es que vamos a salir de las brasas para caer en el fuego...

Creo que no hay peligro.

Celia de Anca

Entre el silencio y el Whatsapp, el hilo musical

La cirugía cambia. Probablemente poco más quede por hacer en campos como la escasa agresividad de nuestras intervenciones, las altas precoces y otros campos que cambiaron tras la llegada de la laproscopia. Hoy la atención se centra en otros aspectos y uno de ellos, trascendental, es la seguridad del paciente. Se están desahogando mecanismos de verificación o check-list, con el objeto de reducir los errores con una medida muy sencilla. Hay otros campos para mejorar la seguridad dentro del quirófano. Se está investigando, por ejemplo, por qué la probabilidad de tener una complicación está relacionada con el día de la semana en que uno se opere: quien pase por el quirófano un viernes tiene menos posibilidades de sobrevivir con bien a una intervención quirúrgica. Pero esto serán temas para artículos futuros.

Hoy me gustaría comentar un tema que últimamente ha llamado la atención de muchos cirujanos. Desgraciadamente, hay veces que el quirófano parece el desfile del día del orgullo gay, por el ruido ambiente que hay. Los anestesistas despotricando con su enfermera porque no funciona el sensor de la tensión arterial, por lo que no deja de sonar una chirriante alarma, mientras el titular se estudia por los cascos la declinación de los artículos indeterminados en alemán. El mecánico está cambiando la botella de CO2 que debió revisarse antes de empezar la operación, riéndose con el celador (del atleti) de la cara de los del Madrid tras caer en la final de copa por 6-1. La instrumentista explicando a la alumna cómo se monta la tijera. En ese momento entran la supervisora, para saber si vamos a acabar a tiempo, y la enfermera del quirófano de urgencias, para preguntar si necesitamos la consola del bisturí armónico o puede llevársela. En la radio dan la hora en punto y empiezan las noticias en Melodía FM. El teléfono, en el bolsillo interior de la chaquetilla del MIR, suena por tercera vez. Sólo la auxiliar está en silencio, mientras conversa por el Whatsapp con su cuñao. (ti-ti-ti, ti-ti tirititi).

Esta imagen, que es exagerada hasta el esperpento, en ocasiones no difiere mucho de lo que ocurre en realidad. Y se ha comprobado que el ruido en el quirófano altera la seguridad de la intervención. Cualquier ruido que se prolonga en el tiempo es molesto. El simple sonido de un aspirador, leve, generalmente inapercibido, solamente se percibe cuando la enfermera bloquea el tubo del mismo. En ese momento se extiende una curiosa sensación de paz por todo el quirófano, sorprendente por provenir de un sonido que ni siquiera oíamos.

Sin embargo, no está clara la contribución de la música a volúmenes bajos a ese deterioro del quirófano. De hecho, es conocido que los pacientes pueden beneficiarse de una música agradable. Y, aunque el efecto sobre los médicos en formación sea negativo, sobre los especialistas experimentados puede ejercer una acción tranquilizadora, además de aumentar su velocidad y concentración.

Pero mientras lo de la música será discutible (yo independientemente de la costumbre de cada uno, a un volumen aceptable creo que según el momento es agradable tenerla), lo que es inaceptable es el uso de los teléfonos "inteligentes" en los quirófanos. En mi opinión debería estar, simple y llanamente, prohibido. Puede que sea un "fascio-cirujano", pero no hay nada que me moleste más que una persona jugando o conversando con cualquiera de las aplicaciones, mientras salen del teléfono pitos, sirenas, flautillas, cornetines y demás cantinelas insoportables. 

Repito que en mi opinión los teléfonos deberían estar prohibidos terminantemente dentro del quirófano. Sin excusas. Pero, de momento, lo que es exigible es un uso adecuado, limitado y responsable. Al nivel de inteligencia del propio teléfono, para dejarnos operar tranquilamente a Lady Godiva

Una vez más, recordaros que recibo con agrado cualquier comentario.

El pastor, las ovejas y el sistema sanitario

Érase una vez un pastor en cierto país que supo que tendría sólo la mitad de sacos de pienso para pasar ese invierno que el año anterior, y por lo tanto sus ovejas pasarían hambre. Decidió comerse una de cada cinco cabezas y al resto les repartió el pienso que tenía. En la primavera las ovejas casi no dieron lana, muy poca leche y estaban tan flacas que mi para carne valían. Pero al acabar ese año, habían sobrevivido y, pensaba él, ya serían mejores los años venideros.

Los servicios de salud de las 17 comunidades autónomas disponen de gran número de brillantes cabezas pensantes, formadas en carísimos cursos de gestión. Han reaccionado a la crisis que "pone en peligro la sostenibilidad de nuestro sistema sanitario”.

Como respuesta a esta dura crisis, han reducido las plantillas de las Áreas de Salud y a los que quedan les han reducido el sueldo. Después, cada Comunidad Autónoma ha puesto en marcha las medidas que más le han parecido. Unos han pretendido cambiar todo el sistema por decreto, otros han aumentado la jornada laboral y han ahorrado por otras vías (desaparición de la actividad autoconcertada, reducción de conciertos externos, eliminación de carrera profesional, eliminación de manutención en las guardias, recuperación de las horas de libranza de guardia, etcétera, etcétera). Pero en general, para capear la crisis la mayoría de estos eminentes gestores han hecho lo que hizo un pastor sin estudios.

Independientemente de que parece evidente que en el sector sanitario hay margen de mejora para la productividad, todas estas medidas, muy gravosas para los trabajadores, han sembrado el descontento entre los mismos. Tanto que se ha extendido la impresión de que la "salvación" de la sanidad pasa sólo por las espaldas de quienes en ella trabajan. Es difícil que un decreto promueva la cooperación de los empleados.

El tiempo dirá si estas medidas han sido suficientes. Pero lo que sin duda se verá en un futuro es que se ha perdido una oportunidad de oro para reconvertir el sistema español. Porque se echan en falta medidas que no sean el fruto de la improvisación, sino de un estudio verdadero, desde todos los puntos de vista, de la situación del sistema sanitario. No valen 17 guerras y media (incluyendo al ministerio de sanidad), si no que es preciso que todos los actores de la sanidad española evalúen verdaderamente la situación actual, planteen posibles soluciones y promuevan un consenso social de qué es lo que queremos, o mejor, cuánto es lo que queremos pagar y la forma de aprovechar nuestro dinero sin malgastarlo en estructuras mastodónticas, repetidas 17 o 18 veces y en faraónicas obras propias de otros tiempos.

En definitiva, como miembro de la sistema sanitario español, esperaba de mis gestores que funcionaran de una forma distinta al ignorante pastor del cuento. Si es verdad que estamos saliendo de la crisis, los problemas que verdaderamente afectan a la Sanidad española no se han resuelto; ni siquiera ha habido un esfuerzo real y conjunto por identificarlos, y por ende, se ha perdido la oportunidad que la dura crisis nos ofrecía.

Descargar y actualizar iWorks gratis con OS X Mavericks

Desde la actualización del iMac a OS X Mavericks se supone que, para los nuevos compradores, el grupo iWork (con el procesador de textos Pages, la hoja de datos Numbers y el equivalente al Power Point, Keynote) iban a ser gratuitos. Si embargo el único programa que se me actualizó fue el que yo tenía y por el que había pagado, Keynote.

Han aparecido tutoriales en Internet para que los poseedores de un ordenador Apple antes de la aparición de Mavericks consiguiéramos actualizar gratuitamente iWork. En concreto, yo seguí este, de YouTube, que incluye el enlace para la descarga de una versión gratuita. En teoría, después de instalar esta versión de iWork, el usuario debía cambiar a inglés el idioma con el que trabaja habitualmente y entrar en el Apple store para que se actualizara.

Sin embargo todo este proceso no me ha sido necesario. Con fecha de hoy he instalado el programa al que hace referencia ese vídeo de YouTube, y al mirar en el Apple Store me ha dado la opción, directamente, de actualizarlo. Lo podéis comprobar en la siguiente captura de pantalla:

Comentadnos si a vosotros os resulta, por favor.

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La mujer del César, M.J. Mejuto

Cayo Julio César, Museo Romano de Mérida

Se ha hablado mucho estos sus últimos días sobre la plaza en propiedad que ha conseguido la ex-consejera de Sanidad y Dependencia de Extremadura, María Jesús Mejuto a través de unas oposiciones que convocó ella misma.

María Jesús Mejuto es cirujana, formada en Extremadura a pesar de su origen castellano leonés. Accedió a la consejería de sanidad y dependencia después de una corta carrera en la gestión hospitalaria en los hospitales de Mérida y Almendralejo. Sustituyó al frente de la consejería, la de mayor presupuesto de la comunidad, a Fernández Vara, presidente del gobierno  del que ella formó parte. No era miembro del partido socialista y su nombramiento se asoció en la calle a la necesidad de formar un gobierno paritario, más que a los méritos políticos o de gestión que hubiera demostrado.

Su acceso al cargo motivó la renuncia a participar en otro concurso-oposición al que se había presentado previamente. En el tribunal de la especialidad creo recordar que estaba el gerente del hospital de Mérida, valedor político de la Dra. Mejuto. Probablemente hubiese accedido a una plaza en propiedad en esa ocasión, puesto que en aquella época y en Extremadura, en las oposiciones prácticamente se convocaban tantas plazas como aspirantes había. 

Por tanto, en mi opinión formar parte del gobierno extremeño le supuso retrasar la obtención de la plaza.

He hecho oposiciones en tres comunidades autónomas. En casi todas las ocasiones hubiese acertado el 80% de los aspirantes que consiguieron finalmente la plaza. Que las oposiciones sean por comunidades autónomas o servicios de salud ha hecho que en la mayoría de las especialidades no se convoquen más de 8 a 15 plazas, y los aspirantes estén en una relación de máximo tres o cuatro a uno. Naturalmente con excepciones. En estas condiciones desplazadas, habitualmente, han terminado en manos de los más antiguos. Dicho de manera coloquial, la mayoría de la gente sabía cuál era su oposición y el cual no tenía opciones. Evidentemente, y con humor, cualquier profesional propietario considera que todas esas oposiciones estaban amañadas, excepto la propia.

Recuerdo las oposiciones en una de esas comunidades autónomas, en la que si salían seis plazas y había 40 candidatos, 6 personas sacaban un nueve mientras los demás se quedaban por debajo del seis. Exactamente lo que ha ocurrido en Extremadura, salvo que la única persona que ha quedado por encima del nueve es la ex consejera.

No seré yo quien diga que conocía las preguntas, pero esa sospecha la hemos tenido todos. El presidente del tribunal era el Jefe de Servicio actual de la unidad en la que ella realizó la formación especializada. Está por decidir si el jefe de servicio de un hospital es un cargo político o no. En teoría no, pero los que estamos dentro sabemos que en la mayoría de las comunidades autónomas, los jefes de servicio más recientes son extensiones de las Direcciones de los hospitales y, por ende, cargos políticos.

No seré yo quien diga que no está muchísimo más capacitada para el puesto que ha conseguido que el resto de candidatos. Ni seré quien afirme que los profesionales de la cirugía en Extremadura sean tan incapaces que la inmensa mayoría suspendan un examen. Pero ambas cosas me parecen altamente improbables.

Por tanto, este caso no es más que una demostración del funcionamiento habitual de la política española y de las oposiciones los servicios de salud. Resumiría el caso de la siguiente forma:

Ex-consejera que accedió al puesto sin experiencia política o gestora previa, renuncia a presentarse a unas oposiciones en las que probablemente hubiera obtenido plaza, para presentarse a otras en las que gana de manera inusualmente sospechosa.

Ya dice Plutarco en labios de Julio César "la mujer de César debe estar libre, no sólo de cualquier acto vergonzoso, sino incluso de cualquier sospecha de ello"

Hacia un descenso de los accidentes de tráfico aún mayor (y II)

Hablamos en una entrada anterior de la importante reducción de la siniestralidad en carreteras españolas. Las autoridades se curan en salud indicando que va a ser difícil reducir aún más estas cifras.

Tres factores influyen en los accidentes. La infraestructura (urbana y en carreteras), los vehículos (más nuevos, con más medidas de seguridad) y el conductor (bien formado, educado y cortés).

En cuanto a la infraestructura, no sólo es cuestión de carreteras constructivamente más seguras, ya que estas inversiones probablemente tarden unos años en recuperar el nivel mínimo de inversión como consecuencia de la crisis que, según el gobierno, ya estamos superando.

En ciudad es conveniente la protección del ciclista, en cualquiera de sus formas, así como del peatón. Según el RACE, el atropello tipo se produce mayoritariamente en entornos urbanos, durante las horas del crepúsculo y la noche, siendo las personas de mayor edad los que más vulnerabilidad presentan, y cruzando fuera de los pasos de peatones.

Es necesario iluminar correctamente las zonas de paso de cebra; favorecer la presencia de isletas de protección para los peatones; situar convenientemente los elementos que puedan dificultar la correcta visibilidad de los peatones, como contenedores de basura o estas vallas publicitarias tan bonitas y caras con las que los ayuntamientos pretenden ganar un dinerito, pero que se colocan sin ton

ni son siguiendo las preferencias de los anunciantes; instalar sistemas de reducción de velocidad alternativos a las bandas sonoras o policías tumbados que son muy baratas, pero odiadas por los conductores, (aumentan el consumo de los coches y por ende la contaminación, estropean los vehículos y provocan un mayor ruido en la ciudad), colocando otros obstáculos en las calles o isletas; así como fomentar y controlar las zonas 20 y 30.

Que los vehículos más nuevos son más seguros es evidente. Sin embargo se siguen viendo coches o motos que no cumplen las mínimas exigencias de seguridad, a pesar de la ITV. 

El uso de ABS en las motos será obligatorio dentro de un par de años. Evidentemente el casco en las motos debe llevarse en el 100% de las ocasiones. Más discutido lo es en las bicicletas, aunque parece que sí aumenta la seguridad. Además, es necesario añadir elementos que permitan la visibilidad de las bicicletas, en forma de reflectores en las ruedas, generalización de reflectores en la ropa y la iluminación adecuada en la zona delantera y trasera. En cuanto a los peatones, existen, con el mismo objetivo de aumentar la visibilidad para el resto de usuarios de las vías públicas, carteras con reflectantes para los niños cuando van al colegio.

Pero probablemente lo más importante sea el factor humano. Necesitamos conductores con más

educación, que paren en los pasos de cebra, que respeten los límites de velocidad, que sean conscientes de que son la parte más "fuerte" en el tráfico urbano. Que el pseudoanonimato que proporciona el coche no derive en la pérdida de las más elementales normas de cortesía o incluso directamente en brutalidad verbal o física.

El uso de la bicicleta se extiende y hace imprescindible contar con ellas como un miembro más del tráfico. Hasta ahora no hemos necesitado convivir con ellas, pero es importante respetar unas reglas por parte de ambos, conductores y ciclistas. Y lo mismo ocurre entre ciclistas y peatones: parafraseando a Plauto/Hobbes, el ciclista reivindicativo cuando va en su vehículo se convierte en un lobo para el peatón.

Y asi terminamos en el peatón, el eslabón más débil y que por ello debería respetar escrupulosamente las normas básicas del tráfico, por su propia seguridad. Como dice mi padre, nacido en una gran ciudad cuando el tráfico era casi inexistente, el hecho de que la gente cruce una calle por "cualquier sitio" es de pueblerino y cateto. Así que, cada vez que voy a Madrid, me fijo en esos que cruzan por medio de la Castellana, jugándose su vida y desgraciadamente la de los demás. "Catetos de ciudad", le digo siempre cuando se los señalo. Me impresiona el grado de cumplimiento de las normas en Alemania cuando bajo el semáforo de peatones colocan un recordatorio del tipo "sea un ejemplo para los niños". A lo mejor aquí serían necesarios esos cartelitos.

En conclusión, las autoridades pueden contribuir a mejorar la Seguridad Vial, pero es fundamental la educación. Educación vial en las escuelas... y EDUCACIÓN, sin más, sin adjetivos.

Aquí les dejo un vídeo interesante de la BBC, emitido en el programa Documentos TV bajo el título "guerra en las carreteras británicas" en Enero de 2014.